给药错误不良事件分析及整改措施1篇
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚
七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：
1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第
一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第
二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。
对当事人李xx扣月奖30%药剂科
给药错误不良事件分析及整改措施2篇
摘要：
目的：分析护士静脉给药错误发生的类型、时间段、人员，分析其原因，针对性提出改进措施。方法：通过对2011年1月―2012年12月发生的42起静脉给药错误进行统计，对发生错误的原因进行分析。结果：查对制度执行不严、执行医嘱不认真、环境缺陷、缺乏责任心是导致错误发生的主要原因。结论：根据原因分析提出改进措施，确保用药安全。
关键词：护士；静脉输液给药错误；改进措施；用药安全
【中图分类号】
r249【文献标识码】b【文章编号】1002-3763（2014）08-0141-02
静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一，有研究表明，在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗，我国静脉输液的比例更高[1]。护士作为药物治疗的实施者和用药过程的监护者，任何一个环节出错都有可能发生给药错误。为确保静脉输液给药准确、安全，我们对本科2011年1月―2012年12月发生的42起静脉输液给药错误事件进行了分析总结，并针对性提出改进措施，现报告如下。
1临床资料
2011年1月―2012年12月本科共上报静脉输液给药错误42起。错误分类，错误发生者的工作年限、发生时间段列表统计如下：
2原因分析
2.1查对制度执行不严格
2.1.1未按要求核对患者姓名：表1显示患者身份识别错误致药物用错8起，其中相邻床位身份搞错3起，患者更换床位后致身份识别有误1起，名字相似1起，因两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名2起，因工作繁忙，同一个治疗盘内端多个患者的液体，换药后未再次核对1起。
2.1.2摆错药、药名核对不仔细导致加错药、用错药：因药名相似如头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦导致错误4起，治疗室内输液卡摆放太密药物摆放混乱配药时聊天导致加错药2起，加药后瓶签标注药名错误2起。
2.1.3未仔细查对药物的剂量和浓度：如同一种药有两种剂量的包装，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，摆药和加药时均未认真核对剂量，导致用药错误，摆药和配药时未认真核对溶液的量，错把250ml的溶液摆成了100ml的溶液导致配药浓度不对。
2.1.4未查对溶液的有效期：有一袋装液体有效期为2012年3月到期，而在2012年4月2日给患者输上了，患者自己发现，虽未发生明显不良反应，但造成患者对护理工作极度不信任引起纠纷。
2.1.5未严格查对医嘱：导致用药途径错误一例，如把口服的氨溴索给入壶了；用药频次错误导致多用药，如日一次习惯性用成日二次；医嘱已停用但继续用药；用药时间的错误，如速尿应在输蛋白后入壶而在输蛋白前就入壶了；泵点药物泵点速度错误，如硝酸甘油溶液5ml/小时泵点执行成了8ml/小时泵点。
2.1.6未核对输液卡或核对不仔细导致输液未结束而提前拔针；配药后治疗室卡片未及时打勾签字或给病人换液体后未及时打勾签字，而导致重复用药，交接班未交接清楚而导致重复用药。
2.1.7未注意药物之间的配伍禁忌：如一位新护士对我科常用药物之间的配伍禁忌不熟悉，将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状混浊现象，导致患者对其不满意。
2.2工作流程和环境缺陷及护士情绪的影响：低年资护士理论知识不扎实，工作经验不足，对操作规程不熟悉；错误发生在治疗比较集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人员少更换液体频繁，紧急执行临时医嘱，外来电话手机的干扰，家庭琐事导致护士情绪不稳定，临时加床等均可使错误发生。
2.3责任心不强，护士风险认知不够：大多数错误是由于值班护士工作态度不认真，交接班不清，转抄医嘱注意力不集中，配药时聊天等；护士法律意识淡薄，风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。
3改进措施
3.1严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
3.2严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.3强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用[2]。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。
3.4加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在[3]，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。
3.5加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
3.6加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。
4结论
静脉输液给药是临床中最常用的药物治疗方法，静脉给药错误不仅是患者身心受到危害，经济上受到损失，甚至导致医疗纠纷、医疗事故，。提高护士的安全意识，严格执行查对制度和交接班制度，正确执行医嘱，加强细节管理和药品安全管理，团结协作确保患者的用药安全。
参考文献
[1]毕娜，王建荣.静脉输液技术环节风险评价的研究[j].护理管理杂志.2011.11（11）：761―763.
[2]王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[j].中华护理杂志.2008，43（11）：1053―1055.
[3]陈素平，吴旭丽，王雪琴.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价[j].医院管理论坛，2010，27（11）：25―27.
给药错误不良事件分析及整改措施3篇
【摘要】目的：对医生、护士发生的用药错误不良事件进行分析，探讨相应的管理对策，降低用药错误的发生。方法：根据2018年医院医护人员发生的用药错误不良事件，随机选取6个科室为对照组，6个科室为试验组，采用相应的管理对策进行干预。结果：通过对医生下达药物医嘱、护士给药治疗等一系列过程进行对策干预，减少了用药错误的发生，从而保障患者用药安全。
【关键词】用药错误；不良事件；管理对策
【中图分类号】r840.5
【文献标志码】a
【文章编号】
1005-0019（2019）16-281-01
引言
药品不良事件（ade）是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系[1]。按照事件产生成因分类为药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以及药品滥用。在本文中，我们仅对用药错误相关药物不良事件进行探讨。用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。在医疗机构中，药物治疗是一项至关重要的工作，它涉及到医生下达药物医嘱、药师发放药物、护士给药治疗等一系列过程。用药错误不良事件的发生可能延长患者住院时间、增加住院费用、损伤患者健康，甚至引发医疗纠纷。用药错误（medicationerror，me）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[2]。me分类中，用药错误包括给药品种、给药频次、给药时间、给药剂量、给药浓度、给药途径、给药速度错误和药物过期等[3]。本文通过对医院医护人员发生的用药错误相关药物不良事件采取相应的管理对策干预，减少用药错误的发生，为安全用药提供借鉴和参考。
1资料与方法
11研究资料
对我院2017年1月～2018年12月发生的用药错误不良事件进行统计，在2017年发生的用药错误不良事件中随机选取50例按发生科室分类，主要发生在12个科室（内科系统占8个科室、外科系统占4个科室），随机选取6个科室（内科系统4个科室、外科系统2个科室）作为对照组，其余6个科室（内科系统4个科室、外科系统2个科室）作为试验组，统计分析两组科室医护人员在年龄、性别、学历、职称、工作年限等方面差异无统计学意义（p>005）。
12研究方法
121通过医疗安全（不良）事件上报制度管理：通过制度管理手段减少用药错误不良事件的漏报率；
1222018年对照组按照医疗安全（不良）事件管理制度进行管理，2018年对试验组除了按照医疗安全（不良）事件制度管理外，再实施一系列干预措施进行管理；
123在2019年1月1日通过对对照组和实验组发生的用药错误不良事件进行统计对比分析，得出结论。
124统计学处理：所测数据以均数±标准差表示，以spss100统计软件分析，组间比较采用方差分析t检验，p值<005为有统计学意义。
2结果
3讨论
31随机选取的2017年医护工作中发生的50例用药错误情况进行现状调查：
311从发生用药错误的人员职业分：（1）医生下达错误药物医嘱12例，占比240%，包括给药品种、给药频次、给药剂量错误。（2）护士用药错误38例，占比760%，包括给药品种、给药剂量、给药频次、给药时间、给药浓度、给药用法、给药速度错误等。
312从不良事件分级分：根据sh9[4]分类标准对50例用药错误分级：b级17例，c级22例，d级7例，e级4例。
32对50例用药错误情况进行原因分析：
321医生下达不合理药物医嘱原因分析：
322护士进行药物治疗时给药错误原因分析：
332018年对试验组进行对策干预
331完善上报系统医院设立专门的、便捷的、简单的医疗安全（不良）事件上报途径，并遵循保密原则，每个临床科室设立专门的用药错误不良事件联络员，当事人可以自己主动上报，也可由科室用药错误不良事件联络员代替上报。信息科为药品不良事件（ade）上报工作提供技术支撑，构建医药护技监测网络[5]。ade监测是全院促进医疗质量工作的重要组成部分，医院将ade监测上报工作纳入科室质量管理考核项目，增强临床医护人员对ade上报的责任心。
332不断改进用药安全工作（1）安装合理用药监测系统，避免医生下达不合理药物医嘱；（2）分析总结给药错误的原因，不断改进细化给药流程。
333建立三级管理体系，确保长期有效的监督机制。成立用药安全三级管理团队，职责是对发生的用药错误不良事件进行资料收集、调查、原因分析、整改、评价，督导全院医务人员贯彻执行用药安全相关法律法规、、操作流程，及时发现用药差错风险隐患，提高用药安全性，保障患者安全。（1）一级科室层面：设立科室医疗安全（不良）事件管理员，资质要求为科室中级及以上职称的医护人员，对科室的用药错误不良事件直接负责，发现隐患事件及时上报科室管理人员（科主任、护士长），并按照《医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行院内网上报，由科主任或护士长组织用药错误不良事件相关人员召开分析讨论会议，将讨论意见书面上交医疗安全（不良）事件主管部门。（2）二级医疗安全（不良）事件主管部门层面：医务科、护理部、药剂科在整个体系中处于极其重要的位置，连接着院级和科室的沟通和反馈，負责具体事项和流程的执行。由专职的医务科、护理部、药剂科干事担任管理员，资质要求熟悉医疗法律法规、医疗纠纷的处理及解决流程，在获取用药错误预警信息的情况下及时给予科室科学合理的建议和指导意见，对于重点、频发、典型的用药错误不良事件，相关职能部门参加科室的分析讨论会议。主管部门每季度对本部门主管的用药错误不良事件进行汇总分析，提出整改计划和措施。（3）三级医院层面：医院质量安全管理委员会是医疗安全（不良）事件预警组织架构是院长主持之下运行的一套组织架构，办公室设立在质控科，对全院用药安全进行管理、监督、指导，负责对全院医疗安全（不良）事件进行收集、沟通协调，对重大用药错误不良事件组织相关部门、科室进行集中分析讨论整改，每半年组织召开一次医疗安全（不良）事件讲评会议。 334设计持续改进方案对于全年发生用药错误3例以上的科室，要求科室制定预防用药错误持续改进方案，避免类似用药错误不良事件的发生。
335定期开展安全警示教育课程，加强用药安全质量管理。构建医院系统安全文化，并定期组织全院医务人员进行相关安全警示教育及医疗相关法律法规的培训，提高医务人员的风险意识水平以及综合素质是降低医疗安全（不良）事件的根本途径，同时医院加强安全质量管理。研究发现，安全质量管理理念的提出与应用，对医院服务质量具有一定的推动作用，可显著降低药物不良事件的发生危险[6]。安全质量管理理念是一种以患者为中心的新型理念，其通过对安全质量管理体系和制度进行建立与完善，并定期予以总结和汇报，可发挥良好的提醒和监督作用，使医务人员的专业技能和责任意识得到进一步增强，减少用药错误的发生，确保患者用药安全性和有效性。
4结论
研究结果显示，通过有效的管理加以预防和控制用药错误，归纳、分析、总结用药错误发生的原因，尤其关注严重用药错误，规范和落实用药查对制度，不断改进给药流程，探讨管理措施，特别关注用药安全，重点加强医护药之间的沟通与协作，落实监督管理机制，可以有效地减少用药错误的发生，为患者提供安全、优质的医疗服务。用药安全是医院医疗质量安全管理的重要组成部分，做好用药安全管理工作，促进医疗质量与安全持续改进有成效，保障患者用药安全，构建有效的优质的用药安全体系是我们一直努力探讨的方向。
[1]杨琳，樊颖，张缓.医院药品不良事件收集方法探索[j].北方药学，2018，15（3）：171-172
[2]中国用药错误管理专家共识[j].药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326.
[3]李晓玲，张青霞，王雅葳，等.我国医疗机构用药错误大数据的分析与启示[j].药物流行病学杂志，2017，26（1）：40-45
[4]魏斌，田卓平.医疗不良事件sh9分类法及其现实意义[j].中国医院，2011，15（1）：44-45
[5]陳媛.基层医院开展药品不良反应监测工作的实践与探索[j].中国卫生产业，2015（13）.
[6]李懿.安全质量管理理念在医院药剂科管理中的应用[j].医疗装备，2017，38（21）：57-58
https://m.huxinfoam.com/xindetihui/345835/
